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Quando a cirurgia pode ser benéfica na doença de Parkinson?

Atualizado: 18 de Set de 2020


A doença de Parkinson é a segunda doença neurodegenerativa mais comum após a doença de Alzheimer. Seus principais sintomas são tremor de repouso, lentidão para realizar movimentos e rigidez.

A DP surge em média em torno dos 60 anos de idade. Ainda não há cura para esta doença, e o tratamento é realizado para o alívio dos sintomas. Consiste principalmente no uso da levodopa, frequentemente em combinação com agonistas dopaminérgicos ou outros tipos de medicamentos. Estes medicamentos podem melhorar bastante a lentidão e a rigidez, mas no tremor nem sempre têm a mesma eficácia.

Após 4 a 6 anos de evolução da DP, os pacientes podem apresentar variações nos sintomas durante o dia, chamadas de flutuações motoras. O período no qual o efeito do medicamento é perceptível é denominado Fase on, e o intervalo em que os sintomas retornam e se intensificam (em que há menor efeito ou não se observa efeito benéfico da medicação) é chamado de Fase off. O impacto destas flutuações motoras pode ser reduzido com ajustes dos medicamentos. A ideia básica é estabilizar a estimulação de dopamina, de forma que fique o mais próximo possível de um estado contínuo.

Com o avançar da doença, nem um ajuste complexo dos medicamentos é capaz de abrandar as flutuações motoras. E esta é uma das indicações do tratamento cirúrgico, chamado estimulação cerebral profunda (ECP). Desde a sua introdução, na década de 1990, provou ser um tratamento eficaz para a DP avançada. Vários estudos clínicos confirmaram que a ECP é mais eficaz do que o melhor tratamento médico para a redução de sintomas e melhora a qualidade de vida, quando se indica para pacientes com DP adequadamente selecionados. Todos mostraram que a ECP apresenta grande efeito clínico.

Um dos critérios mais importantes na seleção adequada de pacientes é a realização do teste da levodopa. Neste teste, é avaliada a gravidade dos sintomas na fase off (no início da manhã, após a retirada noturna de medicamentos dopaminérgicos) e na fase on (uma hora após a administração do medicamento dopaminérgico). Os sintomas que respondem bem ao uso de levodopa provavelmente respondem bem à ECP.

As indicações mais importantes para o tratamento com ECP na DP são aquelas em que o tratamento medicamentoso é insuficiente para controle adequado, como as flutuações motoras, o tremor resistente a medicamentos e a intolerância a medicamentos em razão dos efeitos colaterais.

Contraindicam à ECP outras doenças sérias como sequela grave de acidente vascular cerebral (AVC), doença cardíaca instável, infecção em atividade, deficiência cognitiva significativa ou doença psiquiátrica grave.

Pacientes cujos principais problemas sejam sintomas que respondam mal à ECP, como comprometimentos na marcha, no balanço e no equilíbrio, distúrbios autonômicos ( constipação intestinal, queda de pressão arterial quando fica de pé ou urgência urinária diurna) ou dificuldade para falar ou engolir, constituem um grupo para o qual a cirurgia com ECP não deve ser considerada, porque é pequena a melhora esperada.

Não existe um limite de idade para a cirurgia da ECP, mas, quanto maior a idade, maior a chance de haver outras doenças concomitantes e maior a disfunção cognitiva, o que, consequentemente, aumenta os riscos. Pacientes com DP de maior idade tendem a apresentar resposta à levodopa menos profunda (diferença na função motora entre os estados on e off) e, portanto, obter menos benefícios com o implante da ECP. Pacientes com idade superior a 70 anos e resposta clara à levodopa, indicação para o tratamento com ECP e sem outras doenças graves podem ser bons candidatos ao procedimento cirúrgico.

Referência: Godeiro Júnior CO. Indicação de tratamento cirúrgico na doença de Parkinson. In: Academia Brasileira de Neurologia; Nitrini R, Soares CN, Zanoteli E, Coelho FMS, Prado GF, Silva GS, Della Coletta M, organizadores. PRONEURO Programa de Atualização em Neurologia: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2020, 107-32


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