A enxaqueca e a dor de cabeça tensional são os tipos mais comuns de dor de cabeça. Neste caso, a dor em si já é a própria doença. Não são secundárias a nenhum outro problema de saúde. Elas trazem grande impacto na qualidade de vida das pessoas e têm importante efeito socio-econômico. Vamos conhecer melhor cada uma delas.
Enxaqueca (migrânea)
Prevalência: entre pré-adolescentes do sexo feminino e masculino a prevalência é semelhante, aproximadamente 5%. Na puberdade e fase adulta, a prevalência se eleva até cerca de 20% para as mulheres na terceira e quarta décadas de vida, e de 10% para os homens no mesmo período. Na meia idade a prevalência começa a cair para ambos os sexos, alcançando aproximadamente 5% para homens e 5 a 10% para mulheres na sétima década.
Cerca de 5% da população é afetada por enxaqueca crônica, com dor de cabeça igual ou mais de 15 dias por mês. Destes, 1 em cada 5 pessoas têm incapacidade de trabalhar.
Como a sua prevalência é maior na fase adulto jovem, a enxaqueca leva não apenas a um grande impacto na produtividade do indivíduo, mas também na sua vida pessoal e das suas famílias.
Sintomas: a dor de cabeça é o principal sintoma da enxaqueca, mas há uma grande variedade de sintomas associados que podem ocorrer antes, durante ou após a dor de cabeça. Nas horas ou dias que antecedem a dor de cabeça da enxaqueca, a maioria dos pacientes relatam sintomas que incluem: cansaço, falta de apetite, desejo intenso de comer, inquietação e alteração de humor. As alterações neuroquímicas por trás destes sintomas que precedem a dor de cabeça ainda não são bem compreendidos.
Cerca de 30% dos pacientes com enxaqueca apresentam aura ao longo da vida. Para muitos pacientes as auras são esporádicas e tipicamente não acompanham a maioria das crises de enxaqueca. A aura da enxaqueca consiste principalmente de um fenômeno visual que começa e evolui por cerca de 5 a 20 minutos antes da dor de cabeça. Os pacientes descrevem manchas embaçadas ou acizentadas que bloqueiam a visão (escotomas), flashes de luzes, ou um arco com linhas em “zig zag” ou bordas irregulares. Durante a aura o fenômeno evolui, com os efeitos visuais crescendo em tamanho ou movendo-se pelo campo visual antes de ir apagando até desaparecer. A duração mais comum é de 5 a 20 minutos mas pode ser até 60 minutos; a aura também pode também sobrepor o início da dor de cabeça.
Tipos menos comuns de aura incluem déficit de função na sensibilidade, força ou linguagem muito parecidas com ataques isquêmicos transitórios ou AVCs (acidentes vasculares cerebrais), que requer uma avaliação apropriada para se excluir tais diagnósticos.
Baseando-se em modelos animais e estudos com imagem funcional em humanos, a aura é uma manifestação de intensas descargas neuronais corticais seguidas de uma depressão cortical que começa no lobo occipital posterior (daí, o predomínio dos sintomas visuais) e viaja no sentido anterior do cérebro através do córtex occipital. Este processo é denominado “depressão cortical alastrante”e geralmente envolve apenas o lobo occipital, mas pode se alastrar no sentido anterior do cérebro e levar às auras sensitivas ou motoras, menos comuns. Acompanhando a depressão cortical alastrante, há uma liberação de glutamato e potássio das células da glia (células de sustentação do cérebro) que levam a uma ativação das fibras nervosas trigeminais nos vasos cerebrais e meninges e a uma subsequente propagação da dor de cabeça da enxaqueca.
A dor de cabeça da enxaqueca é geralmente em um dos lados da cabeça, de início gradual, prolongada (de 4 horas e 3 dias de duração), pulsátil, podendo ser agravada por atividade física rotineira (Ex: caminhar ou subir escadas), luminosidade, barulho e cheiros (Ex: perfumes de odor cítrico, de combustível, fumaça, produtos de limpeza). A intensidade da dor é de moderada a intensa. Pode vir acompanhada de enjôo e/ou vômitos. Uma sensibilidade muscular na cabeça ou pescoço é também muito comum na dor de cabeça da enxaqueca.
A enxaqueca é mais prevalente nas mulheres e é fortemente influenciada pelos ciclos hormonais. Nos dias que antecedem a menstruação há um declínio drástico nos níveis de estrogênio e progesterona no sangue; a queda drástica nos níveis de estrogênio pode levar a uma enxaqueca menstrual em cerca da metade das mulheres. A estabilidade dos níveis de estrogênio durante a gravidez (sempre mais elevado) e após a menopausa (sempre mais baixo) leva a uma redução da enxaqueca na maioria das mulheres.
Diagnóstico: baseado apenas na história e no exame físico. Exames laboratoriais e estudos de neuroimagem são úteis para avaliar causas secundárias de enxaqueca. Estas podem variar desde causas benignas (retirada do café) até causas graves como vasoespasmo cerebral, tumores e AVC hemorrágico.
Tratamento: O primeiro passo é identificar e evitar os gatilhos (desencadeantes) da enxaqueca, como privação do sono, álcool, jejum prolongado/desidratação e exposição prolongada a estímulos intensos (luminosidade, barulho, odores intensos) assim como a possível contribuição do uso excessivo de analgésicos. Alimentos como chocolate, queijos amarelos ou envelhecidos, vinho tinto, glutamato monossódico e aspartame estão associados como desencadeantes de crises de enxaqueca, mas neste tópico há uma grande controvérsia, não havendo um consenso. Há um subgrupo de pacientes que são particularmente afetados por certos alimentos mas o mecanismo de associação é incerto. Os pacientes devem identificar seus gatilhos pessoais.
Como a enxaqueca não é uma condição estática, os pacientes podem alternar entre períodos de dor mais frequente/intensa ou não, o que requer mudanças terapêuticas ao longo do tempo.
O tratamento pode ser agudo ou preventivo. O tratamento agudo é para a crise de enxaqueca, e tem como objetivo uma rápida redução da duração e da intensidade dos sintomas da enxaqueca. Os medicamentos preventivos devem ser usados diariamente e têm como objetivo reduzir a frequência, duração e intensidade da enxaqueca. Eles requerem algumas semanas ou mais para exercerem efeito e não podem ser substituídos pelos medicamentos usados na fase aguda. Estes também não podem ser substituídos pelos medicamentos preventivos, e seu uso diário pode levar a um aumento da frequência da enxaqueca, perda de eficácia e outros efeitos colaterais.
Terapias não farmacológicas incluem relaxamento, biofeedback e terapia cognitivo-comportamental, porque o estresse é um gatilho muito comum para a enxaqueca. Para pacientes com enxaqueca episódica infrequente que não seja incapacitante, evitar os gatilhos da dor associado com o tratamento da fase aguda pode ser suficiente. Já os pacientes com crises incapacitantes, enxaqueca de elevada frequência, ou enxaqueca crônica (igual ou mais de 15 episódios por mês), podem necessitar de um tratamento preventivo associado ao tratamento das crises de dor e ao tratamento não farmacológico.
- Tratamento agudo (das crises): pode ser dividido em 3 classes principais: (1) Analgésicos não específicos (Ex: acetaminofeno, anti-inflamatórios não esteroidais), (2) Analgésicos específicos para enxaqueca (Ex: triptanos e ergotamínicos) e (3) tratamento adjunto para outros sintomas associados (Ex: para enjôo).
Os ergotamínicos foram os primeiros medicamentos de ação específica com ação em 2 principais receptores de serotonina, 5-HT1B e 5-HT1D. Eles foram largamente substituídos pelos triptanos após seu advento nos anos 90. Apesar de eficazes para a enxaqueca aguda, eles têm um perfil de efeitos colaterais mais problemáticos que os triptanos, incluindo hipertensão, constrição arterial periférica e forte enjôo pela sua ação dopaminérgica.
Os triptanos, assim como os ergotamínicos, também têm ação nos receptores serotoninérgicos 5-HT1B e 5-HT1D, que são encontrados nos vasos arteriais e nas terminações nervosas trigeminais, respectivamente. Devido aos seus efeitos nos receptores 5-HT1D, os triptanos podem também causar vasoconstrição e são contraindicados naqueles com doença vascular como doença arterial coronariana, AVC isquêmico, doença arterial periférica e com fenômeno de Raynaud.
Bloqueios do nervo occipital maior com anestésico (tipicamente lidocaína 1-2%, ou bupivacaína 0.25%) com ou sem esteroides são geralmente seguros e frequentemente realizados. Informação retrospectiva mostra que pode reduzir a intensidade da dor e o uso de medicamentos, mas não reduz a duração da dor.
Corticosteróides, tanto por uso oral (Ex: prednisona 40-60 mg por 6 a 8 dias) ou por dose única injetável (Ex.: dexametasona 8-10mg), são comumente utilizados para o tratamento da enxaqueca refratária, particularmente se os pacientes não responderam aos demais tratamentos.
Apesar dos opióides proporcionarem alívio da dor aguda para alguns pacientes, os anti-inflamatórios não esteroidais e os triptanos têm melhor nível de evidência de eficácia. Os opióides também trazem riscos significantes de dependência e abuso. Portanto, não são rotineiramente recomendados para o tratamento agudo da enxaqueca.
Dor de cabeça pelo uso excessivo de analgésicos:
Medicamentos usados na fase aguda para tratar a enxaqueca podem causar a dor de cabeça pelo uso excessivo de analgésicos, além de outros efeitos como lesão gastrointestinal (anti-inflamatórios não esteriodais), toxicidade hepática (acetaminofeno), e distúrbios do movimento (medicamentos para enjôo). Os medicamentos que estão associados a este tipo de dor de cabeça incluem os triptanos, formulações contendo cafeína e opióides. Não há um limiar padrão a partir do qual os pacientes desenvolvem esta dor de cabeça. Como um guia geral, analgésicos não específicos não devem ser usados mais de 15 dias por mês, e triptanos não devem ser usados mais de 9 dias por mês.
Apesar da dor de cabeça pelo uso excessivo de analgésicos ser uma idéia amplamente aceita, há algumas controvérsias, porque os pacientes podem também ter enxaqueca frequente independente do uso de qualquer medicamento.
A relação entre cafeína e dor de cabeça também é complexa. Enquanto a cafeína tem se mostrado eficaz como adjuvante ao analgésico no tratamento da enxaqueca aguda, seu uso excessivo e sua retirada podem desencadear crises de enxaqueca. A cafeína produz um efeito vasoconstritor nos vasos cerebrais por antagonizar os receptores de adenosina A2, e sua a retirada pode levar a uma mudança no tônus vascular e dor de cabeça.
Quando a dor de cabeça pelo uso excessivo de analgésicos é suspeitada como causa da alta frequência da dor de cabeça, a interrupção do analgésico deve estar associada ao início de um medicamento preventivo e/ou a um pulso de corticóide, ou a uma redução gradativa de prednisona 60 mg por 6 a 8 dias.
- Tratamento preventivo: indicado para pacientes com enxaqueca refratária ao tratamento agudo, com enxaqueca episódica de alta frequência ou enxaqueca crônica. Deve estar associado ao tratamento agudo e às medidas não farmacológicas.
Muitas classes de medicamentos orais têm sido usadas para o tratamento preventivo, incluindo agentes anti-hipertensivos, antidepressivos, anticonvulsivantes, e nutracêuticos (magnésio, riboflavina e coenzima Q10). A toxina botulínica injetada nos músculos do pescoço e da cabeça a cada 12 semanas foi aprovada para o tratamento preventivo em 2010.
A seleção do medicamento preventivo adequado requer uma análise dos antecedentes médicos do paciente e das suas comorbidades. Nas mulheres deve-se levar em conta seu planejamento familiar e o risco de exposição fetal, particularmente aos agentes como valproato e topiramato. Os preventivos podem levar de semanas a meses para exercer um efeito terapêutico, o que requer paciência. Devem ser iniciados em baixas doses e gradativamente aumentados, baseado na resposta clínica e tolerabilidade.
A história natural da enxaqueca é a de variar ao longo do tempo em frequência e intensidade, de tal forma que em períodos mais tranquilos um medicamento preventivo pode não ser necessário. Para muitos pacientes, se a enxaqueca está bem controlada por 6 meses, os preventivos podem ser reduzidos gradativamente até ser interrompidos.
- Tratamento não farmacológico: especialmente para pacientes que desejam minimizar a exposição aos medicamentos. Este tipo de tratamento leva tempo para se aplicar (porque requer alterações no estilo de vida) e requer comprometimento tanto do paciente como do médico. Conforme já comentado anteriormente, envolve redução à exposição aos gatilhos da enxaqueca, técnicas de relaxamento, biofeedback e terapia cognitivo-comportamental. A acupuntura não tem evidência de eficácia significativa para a enxaqueca, e geralmente não é recomendada.
- Terapias emergentes e neuromodulação: Há uma grande empolgação entre os neurologistas com uma nova classe de preventivos para a enxaqueca: os anticorpos monoclonais para o peptídeo receptor do gene da calcitonina (CGRP) ou para seu receptor. Esta é a primeira classe de medicamentos desenvolvida especificamente para a enxaqueca. O peptídeo receptor do gene da calcitonina é um potente vasodilatador, e as artérias cerebrais são inervadas por fibras nervosas ativadas por este peptídeo. Os níveis do CGRP estão aumentados durante uma crise de enxaqueca, e normalizam com a injeção do sumatriptano. Além disso, infusões de CGRP podem causar enxaqueca. Os anticorpos monoclonais não estão associados com efeitos adversos no fígado, e têm sido usados de forma extensa no tratamento de outras doenças.
Erenumabe, injetado mensalmente, é um antagonista do receptor do CGRP que recebeu aprovação para o uso como preventivo desde maio de 2018. Há 3 outros anticorpos monoclonais, todos antagonistas diretos do CGRP (fremanezumabe, eptinezumabe e galcanezumabe) também já estão em uso. Uma das vantagens dos anticorpos monoclonais é que a sua eficácia ocorre precocemente (já na primeira semana de tratamento) quando comparado aos demais tratamentos.
Como um potente vasodilatador, o CGRP pode ter um papel de proteção contra isquemia cardíaca e cerebral, e o seu bloqueio poderia teoricamente causar efeitos desfavoráveis. Além disso, a sua longa meia-vida poderia potencialmente causar danos prolongados já que não haveria como revertê-los. Mas nada disso ocorreu nos estudos realizados até o momento.
A neuromodulação não invasiva também é uma área de pesquisa e desenvolvimento. Esta área emprega tecnologias como estimulação nervosa transcutânea, estimulação magnética transcraniana, estimulação não invasiva do nervo vago e estimulação por corrente direta. Tanto a estimulação magnética transcraniana quanto a estimulação transcutânea supraorbital (comercialmente disponível como Cefaly) já foram aprovados para o tratamento da enxaqueca. O dispositivo gamacore é um estimulador não invasivo do nervo vago portátil que já recebeu aprovação para uso em enxaqueca e dor de cabeça tipo cluster.
Cefaléia (dor de cabeça) tensional
É uma dor de cabeça primária (não secundária a nenhum outro distúrbio) que frequentemente coexiste com a enxaqueca. A diferenciação entre a cefaléia tensional e formas mais leves da enxaqueca sem aura representam um desafio diagnóstico. Apesar de mais comum que a enxaqueca (prevalência de 30 a 70%), a cefaleia tensional é menos provável do que a enxaqueca de causar dor severa e prejuízo funcional.
A sua causa é pouco compreendida e, no passado, já teve associação psicogênica. Um dos achados característicos no exame físico é uma sensibilidade aumentada à palpação dos tecidos musculares em torno do crânio.
A cefaleia tensional se apresenta como uma dor leve a moderada, simultânea nos dois lados da cabeça, tipo aperto ou pressão. Os pacientes frequentemente referem a sensação de estarem usando uma faixa apertada em volta da cabeça ou uma sensação de peso na cabeça. A dor de cabeça se inicia em algum momento ao longo do dia e comumente persiste o resto do dia, com possível piora no fim do mesmo.
A frequência da cefaleia tensional subdivide a mesma em 3 categorias principais: episódica infrequente, episódica frequente e crônica. Enquanto que a foto e fonofobia podem estar frequentemente presentes, apenas um deles é permitido no diagnóstico. Enjôo leve pode estar no lugar da foto e fonofobia no cefaleia tensional crônica, mas não na episódica. Uma das características que distingue a enxaqueca da cefaleia tensional é da enxaqueca geralmente piorar com atividade física comum do dia a dia, enquanto que a cefaleia tensional não piora. Os fatores precipitantes e agravantes da cefaléia tensional coincidem com os da enxaqueca.
Tratamento: Para pacientes com cefaleia tensional episódica frequente, os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) são a base do tratamento. Mas, para pacientes com cefaléia tensional frequente e crônica, pode ser necessário o tratamento preventivo, que pode consistir de terapias farmacológicas e não farmacológicas.
Para o tratamento agudo da cefaléia tensional, analgésicos simples e AINEs podem ser suficientes. Acetaminofeno, ibuprofeno e aspirina foram melhor que o placebo, principalmente em doses maiores. Não há evidência em usar triptanos, opióides ou relaxantes musculares para o tratamento da cefaléia tensional. Atualmente os AINEs são o tratamento de escolha para o tratamento agudo da cefaleia tensional.
A primeira etapa no tratamento preventivo é identificar os gatilhos da dor e corrigir o comportamento. Os gatilhos relatados são bem similares aos da enxaqueca e incluem estresse, privação do sono, sono inadequado ou excessivo, variações no padrões do sono e da alimentação, excesso de cafeína, condições ergonômicas ruins, esforço físico, tensão ocular, barulho, claridade, cheiros, etc.
A amitriptilina é o antidepressivo tricíclico com a maior evidência para o tratamento preventivo da cefaleia tensional. É importante informar os pacientes que esta medicação é tradicionalmente usada como um antidepressivo, mas tem um efeito independente no controle da dor, e é usada numa dose diferente com este propósito. Efeitos colaterais comuns incluem boca seca, tontura, sonolência, constipação e ganho de peso. A nortriptilina é um tricíclico comumente usado e é menos sedativo que a amitriptilina.
Embora os inibidores seletivos da recaptação da serotonina não foram eficazes na prevenção da cefaleia tensional, para pacientes que apresentam também depressão, o uso de mirtazapina ou venlafaxina para tratar um distúrbio de humor subjacente podem também ser útil para a cefaleia tensional. Topiramato também mostrou-se eficaz para a prevenção da cefaleia tensional em um dos estudos.
Terapias não farmacológicas incluem fisioterapia, acupuntura, biofeedback por eletromigrafia, massoterapia nos pontos de gatilho da dor, relaxamento, terapia cognitivo-comportamental (treina os pacientes a reconhecer suas crenças e pensamentos geradores de estresse, fornecendo mecanismos alternativos) e mindfullness. A terapia não farmacológica pode aumentar a eficácia da terapia farmacológica, contribuindo assim para a melhora na funcionabilidade e qualidade de vida dos pacientes.
Referências:
1. Azmin Kahriman, MD Migraine and Tension-type Headache. Semin Neurol 2018; 38:608-618.
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