A regulação do ciclo sono-vigília é mediada pela interação de vias neurais diferentes e seus respectivos neurotransmissores (substâncias que transmitem informação de um neurônio para o outro). Estes mesmos componentes pertencem às vias neurais que controlam a dor. A dor de cabeça pode ser resultado de uma noite de sono perturbada, mas a dor de cabeça também pode resultar na piora da qualidade do sono noturno. Interações complexas podem ocorrer, e os mecanismos envolvidos ainda não são bem entendidos.
Há maior possibilidade de correlação quando a dor de cabeça ocorre à noite ou se já acorda com dor. As dores de cabeça primárias (que não são secundárias a outra doença) mais relacionadas ao sono são: migrânea ou enxaqueca, dor de cabeça tensional, dor de cabeça tipo cluster, dor de cabeça hípnica e a hemicrania paroxística crônica.
1. Migrânea ou enxaqueca
Caracterizada por dor de cabeça recorrente, unilateral (afeta apenas 1 dos lados da cabeça), pulsátil, de forte intensidade, que piora com esforço físico e acompanhada de náuseas (com ou sem vômitos), fotofobia (piora com a luminosidade) e fonofobia (piora com o barulho). Pode ser precedida por auras sensoriais (em aproximadamente 10 a 15% das enxaquecas), principalmente visuais (compreende desde cegueira parcial a pontos luminosos). A fase da aura geralmente ocorre antes da dor, dura de 15 a 60 minutos.
É mais comum em mulheres do que em homens e geralmente se inicia antes dos 30 anos de idade. Frequentemente está presente uma história familiar.
Conceitos recentes em relação à patogênese da enxaqueca sugerem que a crise ocorre como resultado de uma disfunção do hipotálamo ou do sistema límbico, que ativam o sistema trigemino-vascular.
A enxaqueca pode surgir durante o sono, geralmente no sono REM (fase de movimento rápido dos olhos) ou após este. Paradoxalmente, as dores de cabeça podem aliviar com o sono. A enxaqueca pode afetar a arquitetura do sono, sua eficiência e continuidade. Pode diminuir a duração, aumentar a latência do sono (tempo para dormir) e piorar a qualidade do mesmo, com mais interrupções durante a noite. E parece haver uma relação entre enxaqueca e distúrbios do despertar, como sonambulismo.
A enxaqueca pode surgir durante o dia ou noite, e em alguns pacientes o sono parece precipitar as crises de dor.
Os mecanismos destas associações intrigantes entre o sono e a enxaqueca aninda não foram determinadas. A atividade elétrica dos núcleos da rafe que produzem serotonina diminui no sono e cessa durante o sono REM. A serotonina também é depletada durante as crises de enxaqueca, e este pode ser um possível mecanismo pelo qual o sono predispõe aos episódios de enxaqueca. Há também evidências que sugerem o envolvimento do hipotálamo anterior na patogênese da enxaqueca. Especula-se que o núcleo supraquiasmático possa estar envolvido, fazendo uma ligação enre a enxaqueca e as anormalidades do ritmo circadiano.
2. Dor de cabeça tensional (cefaléia tensional)
É geralmente bilateral, não pulsátil, não associada a náuseas, fotofobia, fonofobia ou hiperatividade autonômica, de intensidade geralmente leve. Pode ser occipital (parte detrás da cabeça), frontal (parte da frente) ou generalizada e caracterizada por ser do tipo pressão. Apesar de ser o tipo mais comum de dor de cabeça, há poucos estudos falando da associação entre de cefaléia tensional e sono. Mostraram redução do tempo total de sono, aumento do tempo para iniciar o sono, aumento de tempo acordado após o início do sono e redução do sono de ondas lentas (sono profundo).
3. Dor de cabeça tipo cluster
Consiste de ataques de dor muito intensa unilateral, na face ou na cabeça, que dura cerca de 1 a 2 horas e recorrentes ao longo do dia (1 a 3 vezes). Associada a sinais de hiperatividade autonômica no mesmo lado da dor: congestão nasal, lacrimejamento, diminuição da pupila e queda da pálpebra. Náuseas é incomum de ocorrer. Dor de cabeça tipo cluster episódica ocorre durante um período de vários meses e depois remitem por meses a anos. Se crônica, continua por vários meses sem remissão. Ocorre mais em homens e associa-se ao uso de tabaco e álcool. A patogênese da dor de cabeça tipo cluster envolve a ativação dos sistemas parassimpático e trigeminovascular.
Mais de 50% dos pacientes com dor de cabeça tipo cluster relatam que a mesma ocorre frequente ou totalmente durante a noite. Estudos com polissonografia revelam que está frequentemente associada com o sono REM.
Há uma correlação entre a dor de cabeça tipo cluster ao distúrbio respiratório do sono. A dor de cabeça tipo cluster associada à Síndrome de apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono tende a melhorar com o uso do aparelho de pressão positiva CPAP.
Os estudos sugerem que tanto o sono REM quanto o distúrbio respiratório do sono são fatores independentes que podem desencadear ataques em pacientes suscetíveis a dor de cabeça tipo cluster. O excelente efeito do oxigênio em cessar as crises deste tipo de dor de cabeça pode explicar a hipoxemia (queda de oxigênio) como causadora das crises. Parece haver uma sensibilidade anormal dos quimiorreceptores (sensíveis a queda do oxigênio) presentes na carótida na dor de cabeça tipo cluster, e que a hipoxemia pode resultar numa hiperativação na resposta deste quimiorreceptor.
Clinicamente, uma história de roncos, apnéias presenciadas e sonolência diurna excessiva deve ser indagada em todos pacientes com dor de cabeça tipo cluster, e a polissonografia deve ser realizada se há suspeita de um distúrbio respiratório do sono.
A melatonina tem sido usada como agente preventivo da dor de cabeça tipo cluster. Isto sugere que pode haver um fator circadiano na patogênese da dor de cabeça tipo cluster. Mas a melatonina também inibe a síntese de prostaglandina E2, que ativa a inflamação próxima aos vasos sanguíneos do sistema trigeminovascular.
4. Hemicrania paroxística crônica
Ocorre predominantemente em mulheres e pode ser uma variante da dor de cabeça tipo cluster. As crises são também unilaterais porém mais curtas (10 a 20 minutos) e podem ocorrer várias vezes no mesmo dia. Mas uma forma de diferenciá-la da dor de cabeça tipo cluster é a sua importante melhora com o uso da indometacina. Sua patogênese é incerta. Um estudo revelou que as crises não se correlacionaram com o sono REM.
5. Dor de cabeça hípnica
Ocorre em pacientes de meia idade ou idosos, resultando em despertares frequentes do sono. São geralmente bilaterais, mas são unilaterais em um terço dos pacientes. São frequentemente frontais mas também podem ser difusas. Geralmente duram 30 a 60 minutos, mas podem chegar a mais de 2 horas de duração. Uma minoria dos pacientes pode ter náuseas, mas não há sintomas autonômicos (tipo congestão nasal ou lacrimejamento) ou fotofobia. São exclusivas do sono.
Similarmente a outros tipos de dor de cabeça, a dor de cabeça hípnica tem predileção pelo sono REM. Mas o mesmo não é essencial para a sua ocorrência.
Algumas podem estar correlacionadas com a queda do oxigênio da Síndrome de apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono, mas a maioria dos pacientes estudados até o momento parecem ter uma síndrome ainda sem causa.
6. Dor de cabeça por privação do sono
A maioria foi frontal, variou de 1 hora até o dia todo, ou até que o sono fosse reposto. Uma parte dos pacientes pode apresentar também enxaqueca. O mecanismo pelo qual a privação do sono causa dor de cabeça ainda é indeterminado.
7. Dor de cabeça e distúrbio respiratório do sono
Há longa data acredita-se que a dor de cabeça ao acordar pela manhã seja um sintoma associado à síndrome de apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono. Porém estudos mostram que as dores de cabeça parecem estar mais associadas a fragmentação do sono e a fatores emocionais do que uma disfunção respiratória. Esta explicação também justificaria a elevada frequência de dor de cabeça em outros distúrbios do sono além da síndrome de apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono. Mas isto não afasta a possibilidade da queda do oxigênio ou do aumento do gás carbônico de serem causadores de alguns tipos de dor de cabeça, como a dor de cabeça tipo cluster.
Independentemente da causa, é correto indagar os pacientes com dor de cabeça ao acordar pela manhã, se os mesmos roncam, se foram observadas apneias e se têm sonolência excessiva. Se há forte suspeita de apnéia obstrutiva do sono, uma polissonografia deve ser realizada.
Referências:
1. Silber, Michael H. Headache and sleep disorders. Clinical neurophysiology of sleep disorders. Handbook of Neurophysiology, vol. 6 C. Guilleminault (Ed.) 2005
Comments