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COMISA: Insônia comórbida com apnéia obstrutiva do sono. Qual tratar primeiro?

Atualizado: Mai 14

A insônia e a apnéia obstrutiva do sono (AOS) são as doenças do sono mais prevalentes. A insônia é caracterizada pela dificuldade em iniciar o sono, por despertares noturnos ou despertar precoce. A AOS caracteriza-se por obstrução recorrente das vias aéreas superiores no sono, por pausas respiratórias, roncos, múltiplos despertares breves e sonolência diurna. Ambas causam sono não restaurador, têm impacto negativo na vida diária, fadiga, prejuízos cognitivos, distúrbios no humor e queda da qualidade de vida.

Mas e se ocorrerem as duas doenças ao mesmo tempo? Haverá um impacto negativo aditivo das duas doenças. Trata-se de uma associação altamente prevalente (pode chegar a 42% da população), tornando-se um desafio para o tratamento.

Qual o impacto da insônia na AOS? A insônia associa-se com múltiplos despertares, podendo reduzir o tempo de sono do paciente. A privação do sono pode levar a uma redução de tônus muscular de vias aéreas superiores, o que pode desencadear ou agravar o quadro de AOS. Os pacientes com insônia também têm mais facilidade para despertar. Isso aumenta os despertares por obstrução nas vias aéreas superiores, agravando a AOS. Quando o paciente tem insônia com AOS, ele pode permanecer muito tempo acordado com a máscara do CPAP, apresentando mais efeitos colaterais do tratamento e reduzindo, assim, a adesão ao CPAP.

E qual o impacto da AOS na insônia? O paciente com AOS tem despertares pós eventos respiratórios e cursa com aumento de atividade simpática, levando ao despertar completo, que pode agravar os sintomas de insônia e até mesmo levar ao estabelecimento de uma insônia crônica.

Temos tratamentos bem estabelecidos para cada uma das doenças (AOS e insônia) separadamente, mas não existem diretrizes oficiais sobre como combinar ou integrar esses tratamentos em casos de insônia e AOS comórbidas.

Uma opção é o tratamento sequencial: tratar primeiro a AOS mesmo quando as duas doenças ocorrem simultaneamente. A insônia é considerada secundária. Trata-se então a AOS e reavalia-se o paciente. Se a insônia for realmente secundária à AOS, o tratamento será bem sucedido. Se houver falha ou persistência da insônia, trata-se a insônia.

É importante ressaltar que os sintomas de insônia também reduzem a aceitação inicial e o uso do CPAP, o que pode predizer um tratamento futuro negativo.

Adicionalmente, alguns tratamentos para insônia não devem ser usados nos pacientes com AOS. Ex: os medicamentos benzodiazepínicos. E na própria terapias cognitiva comportamental para insônia (TCCi), restringir o sono dos pacientes pode ser ruim nos pacientes que têm AOS e são sonolentos, aumentando o risco de acidentes.

Mas talvez a melhor opção seja tratar ambas doenças simultaneamente. Portanto, se a AOS for grave e houver uma sonolência diurna excessiva, deve-se tratar a AOS imediatamente (com CPAP, aparelho intraoral, cirurgia ou outros). Para a insônia comórbida com AOS, o padrão ouro no tratamento também é a TCCi, assim como nos pacientes sem AOS. Alguns estudos suportam a idéia de tratar a insônia por 4 semanas de TCCi antes de começar o CPAP. Mas começar a TCCi junto com o CPAP também pode ser eficaz, dependendo do perfil do paciente (os que não rejeitam o CPAP logo de início, por causa da insônia).

Deve-se identificar quais sintomas mais aborrecem o paciente (se tem problema para dormir ou para ficar acordado). É importante explicá-lo que a insônia sem tratamento pode dificultar a adesão ao CPAP. E, em alguns casos, os 2 tratamentos ao mesmo tempo (CPAP e TCCi) podem ser estressantes para o paciente. Portanto, deve-se individualizar caso a caso.


Fonte:

Lyuster et al. J. Clin. Sleep Med. 2020,6,196-204 Ong JC et al Chest (2021)

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